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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 53/09

  In einem solchen Fall erfüllt die der Quartalsabrechnung beizufügende Abrechnungssammelerklärung nicht mehr ihre Garantiefunktion mit der Folge, dass der gesamte Honorarbescheid durch die KÄV aufgehoben und dass dem Vertragsarzt zustehende Honorar im Rahmen einer Schätzung neu festgesetzt werden kann (vgl grundlegend hierzu BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1;… hierzu ebenfalls Clemens in: jurisPK, 2. Aufl, § 106a Rn 212 ff mwN).

  Die KÄVen üben das ihnen bei der Neufestsetzung zuzugestehende weite Schätzungsermessen regelmäßig sachgerecht aus, wenn sie das Honorar eines Arztes bei einem grob fahrlässigen Fehlansatz in der Abrechnung in der Höhe des Durchschnitts der Fachgruppe festsetzen (vgl hierzu BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1).

• BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - ambulante Operation - stationäre Operation - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 53/09

  Dasselbe gilt, wenn der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchführt und abgerechnet hat (vgl hierzu Bundessozialgericht (BSG) SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 mwN).
• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

  Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 53/09

  Nach diesen für die Abrechnung der Quartale IV/2000 bis IV/2003 maßgeblichen und im Wesentlichen gleichlautenden Vorschriften hat die KÄV von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse die Befugnis, die von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und nötigenfalls richtigzustellen (vgl BSGE 89, 90, 93f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6).
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 1/08 R

  Vertragszahnarzt - Besuch - keine Abrechnung von Untersuchungsleistung neben …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 53/09

  Da für die Auslegung des EBM nach der stRspr des BSG in erster Linie der Wortlaut der jeweiligen Regelung maßgeblich ist (vgl hierzu ua BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 4), bestehen vorliegend keine Zweifel daran, dass allein die regelmäßige Abgabe von Substitutionsmitteln durch Dritte nicht als eine abrechenbare Behandlungsleistung angesehen werden kann.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 15/14
  erhob gegen den die Quartale II/2004 bis II/2006 betreffenden Bescheid sowie einen allein an ihn gerichteten weiteren Berichtigungs- und Rückforderungsbescheid (Quartale IV/2000 bis I/2004) Klage, die im Berufungsverfahren vor dem erkennenden Senat (L 3 KA 53/09) nur teilweise Erfolg hatte: Die Bescheide wurden aufgehoben, soweit damit sein Honorar iHv 32.066,25 Euro berichtigt worden war; im Übrigen wurden die Bescheide als rechtmäßig erachtet (rechtskräftiges Urteil vom 25. Juli 2012).

  In Übereinstimmung mit der Senatsentscheidung vom 25. Juli 2012 (L 3 KA 53/09) sei allerdings ein Sicherheitsabschlag iHv 10 % des Kürzungsbetrags vorzunehmen, weil nicht völlig ausgeschlossen werden könne, dass manche Substitutionsbehandlungen in diesem Zeitraum die Abrechnungsvoraussetzungen erfüllt hätten.

  Dieser ist zwar nicht an den Kläger persönlich adressiert worden, sondern an ihn und seinen Sohn F. gemeinschaftlich unter der Adresse der seinerzeit bestehenden BAG; er richtet sich dementsprechend an die BAG bzw die sie tragende GbR (so auch schon das Senatsurteil vom 25. Juli 2012 - L 3 KA 53/09).

  Schon aus der ausdrücklichen Einbeziehung der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in den genannten Leistungslegenden folgt, dass entsprechende Leistungen nur abgerechnet und vergütet werden können, wenn die Substitutionsbehandlung in Übereinstimmung mit den jeweils geltenden Richtlinien erfolgt ist (Senatsurteil vom 25. Juli 2012 - L 3 KA 53/09).

  Hiervon ist der Senat bei der Beurteilung des Honorarbescheids vom 14. November 2006, der der BAG des Klägers und seines Sohnes F. gegenüber erlassen worden ist, ausgegangen (Urteil vom 25. Juli 2012 - L 3 KA 53/09) und hat zur Begründung darauf hingewiesen, dass nach den Ausführungen im Gutachten des MDK die Einschätzung gerechtfertigt war, dass nicht nur die dort begutachteten Substitutionsbehandlungen, sondern darüber hinaus auch die weiteren Substitutionsleistungen fehlerhaft abgerechnet worden sein dürften.

  Wenn das SG den Rückforderungsbetrag für die Quartale I/2002 bis I/2004 um 10 % gekürzt hat, entspricht dies dem genannten Senatsurteil vom 25. Juli 2012 in der Parallelsache L 3 KA 53/09.

  Dieser Bescheid ist bereits Gegenstand des vom erkennenden Senats mit Urteil vom 25. Juli 2012 rechtskräftig abgeschlossenen Berufungsverfahrens L 3 KA 53/09 gewesen, in dem der Facharzt für Allgemeinmedizin F. als der andere BAG-Partner die Position des Klägers innehatte.

  Die Rechtskraft dieses Urteils bindet zwar nicht den Kläger im vorliegenden Verfahren, weil dieser im Rechtsstreit L 3 KA 53/09 nicht Beteiligter iSv § 141 Abs. 1 Nr. 1 SGG gewesen ist.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.03.2014 - L 3 KA 6/14
  Denn insoweit hat der Senat die Rechtslage bereits im Rahmen des von G. geführten Berufungsverfahrens L 3 KA 53/09 abschließend geprüft (Urteil vom 25. Juli 2012).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 02.05.2012 - L 3 KA 80/09
  Hinsichtlich dieses Antrags wird auf die Parallelentscheidung des Senats vom heutigen Tage im Berufungsverfahren L 3 KA 53/09 verwiesen.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.05.2017 - L 3 KA 130/15
  Nicht zu beanstanden ist auch, dass von der Kürzungssumme - in Übereinstimmung mit der Senatsrechtsprechung in vergleichbaren Fällen (vgl Senatsurteil vom 25. Juli 2012 - L 3 KA 53/09) - ein Sicherheitsabschlag iHv 10 % gemacht worden ist.